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Formulaire Patient - Demande de médiation

Merci de compléter ce formulaire de la manière la plus complète possible afin de faciliter le traitement de la demande de médiation.

Êtes-vous le patient concerné par les faits ?*

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Une hospitalisation

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Autre

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Sur quel site hospitalier s'est déroulé l'incident ?*

Delta

Ste-Anne St-Remi

Cavell

Basilique

Europe-Lambermont

Parc Léopold

CityClinic Louise

Braine-l'Alleud

Décrivez votre motif d'insatisfaction*