PMA - Formulaire de contact

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Féminin

Masculin

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Êtes-vous affilié à une mutualité belge ?*

Oui

Non

Êtes-vous en couple ?*

Oui

Non

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Homme

Femme

Quel âge a-t-il/elle ?

Êtes-vous actuellement suivi dans notre centre (Chirec) ?*

Oui

Non

Quelle langue parlez-vous ?*

Vous souhaitez plus d'information concernant le don de sperme ?

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Si oui, avec un donneur anonyme ou un donneur connu ?

Donneur anonyme

Donneur connu

Vous souhaitez plus d'information concernant le don d'ovocytes ?

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Si oui, avec une donneuse anonyme ou une donneuse connue ?

Donneuse anonyme

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