U wenst een afspraak te maken voor een raadpleging ?
Zoeken
Home MBV - Contactformulier
Indien u meer informatie wenst voor een specifieke vraag, mag u het contactformulier hieronder invullen.
Ons MBV centrum beantwoordt u vraag zo snel mogelijk.
Op welk emailadres kunnen wij u bereiken?*
Wat is uw geslacht?*
Vrouwelijk
Mannelijk
Wat is uw leeftijd?*
Bent u lid van een Belgische mutualiteit?*
Ja
Nee
Wenst u een fertiliteitsbehandeling uit te voeren met uw partner?*
Zo ja, is uw partner een man of een vrouw?
Man
Vrouw
Hoe oud is hij/zij?
Wordt u reeds gevolgd in ons centrum (Chirec)?*
Welke taal spreekt u?*
Wenst u meer informatie over spermadonatie?
Zo ja, met een anonieme of een gekende donor?
Anonieme donor
Gekende donor
Wenst u meer informatie over eiceldonatie?
Zo ja, met een anonieme of gekende eiceldonor?
Wenst u meer informatie over:
Invriezen van eicellen (social freezing)
Invriezen van sperma
Project van co-ouderschap
Project met draagmoeder
Andere
Je kunt maar 4 opties kiezen.
Indien andere: specifieer
Verzenden