Patiëntenformulier - Verzoek om bemiddeling

Vul dit formulier zo volledig mogelijk in om ons te helpen uw bemiddelingsverzoek te verwerken.

Bent u als patiënt betrokken?*

NEE

NAAM*

Voornaam*

Geboortedatum

Adres

Postcode

Plaats

Land

Téléfoonnummer*

E-mailadres*

U wilt feiten verklaren met betrekking tot : *

Ziekenhuisopname

Raadpleging

Spoedgevallen

Andere

Je kunt maar 3 opties kiezen.

Op welke ziekenhuislocatie vond het incident plaats?*

Delta

Sint-Anna Sint-Remi

Cavell

Basiliek

Europe-Lambermont

Park Leopold

CityClinic Louiza

Braine-l'Alleud

Beschrijf uw reden van ontevredenheid*