MBV - Contactformulier

Indien u meer informatie wenst voor een specifieke vraag, mag u het contactformulier hieronder invullen.

Ons MBV centrum beantwoordt u vraag zo snel mogelijk.

Op welk emailadres kunnen wij u bereiken?*

Wat is uw geslacht?*

Vrouwelijk

Mannelijk

Wat is uw leeftijd?*

Bent u lid van een Belgische mutualiteit?*

Nee

Wenst u een fertiliteitsbehandeling uit te voeren met uw partner?*

Nee

Zo ja, is uw partner een man of een vrouw?

Man

Vrouw

Hoe oud is hij/zij?

Wordt u reeds gevolgd in ons centrum (Chirec)?*

Nee

Welke taal spreekt u?*

Wenst u meer informatie over spermadonatie?

Nee

Zo ja, met een anonieme of een gekende donor?

Anonieme donor

Gekende donor

Wenst u meer informatie over eiceldonatie?

Nee

Zo ja, met een anonieme of gekende eiceldonor?

Anonieme donor

Gekende donor

Wenst u meer informatie over:

Invriezen van eicellen (social freezing)

Invriezen van sperma

Project van co-ouderschap

Project met draagmoeder

Andere

Je kunt maar 4 opties kiezen.

Indien andere: specifieer