INTRIJDEN IN EEN MBV-CYCLUS

Gelieve het formulier in te vullen om ons op de hoogte te brengen van uw start van een behandelingscyclus.

Het secretariaat van het MBV-centrum zal u binnen 3 uur na uw aanvraag contacteren. Gelieve telefonisch bereikbaar te blijven.

Als u binnen de 3 uur niets van ons hoort, gelieve de volgende nummers te contacteren:

Let op: Als u uw formulier in het weekend verstuurt, wordt het behandeld op de eerstvolgende maandag.

Contactgegevens van de patiënt

Uw naam

Uw voornaam

E-mail

Uw gsm-nummer

Geboortedatum

In welk centrum voor medisch begeleide voortplanting wordt u gevolgd?*

Delta

Braine-l'Alleud

Datum van uw eerste menstruatiedag

CAPTCHA

Cette question sert à vérifier si vous êtes un visiteur humain ou non afin d'éviter les soumissions de pourriel (spam) automatisées.